• 24 JUL 17
    • 0
    Hernia – tipuri, cauze, simptome, tratament, riscuri si complicatii

    Hernia este o afectiune raspandita si cel mai bine este sa fie diagnosticata din timp, deoarece numeroasele sale complicatii pot fi foarte grave.

    Hernie. Date generale

    Hernia inghinala. Cauze, simptome si tratament

    Hernia femurala. Cauze, simptome si tratament

    Hernia ombilicala. Cauze, simptome, tratament

    Hernia postoperatorie. Diagnosticare si tratament

    Cum se previne hernia

     

    Hernie. Date generale

    Hernia este o afectiune prin care un viscer (un organ) se deplaseaza (herniere) din cavitatea sa anatomica, printr-un punct mai putin rezistent sau defect. Popular denumita „ruperea praporelui”, este definita medical ca „exteriorizare a unui viscer pe un traiect anatomic preformat”. Cel mai frecvent se exteriorizeaza intestinele sau vezica urinara iar traiectele anatomice preformate sunt canalele inghinal, femural si ombilical, rezultand astfel cele mai intalnite hernii: inghinala, femurala si ombilicala.

    Mai nou, influenta anglosaxonilor in medicina a determinat extinderea termenului de hernie si la ceea ce in Romania se numea, din franceza, eventratie, postoperatorie sau posttraumatica. Astfel, ruperea peretelui abdominal dupa operatii sau dupa lovituri violente, cu exteriorizarea viscerelor sub piele, este denumita, din ce in ce mai des, în loc de eventratie, hernie postincizionala sau posttraumatica.

    Herniile reprezinta o patologie importanta in Romania, ele afectand intre 4% si 12% din populatie (dupa diverse statistici), varsta reprezentand un criteriu important de diferentiere, intrucat frecventa herniilor este mai mare la copii (congenitale ) si varstnici (slabirea peretelui muscular, alte afectiuni asociate).

    Hernia poate fi de mai multe tipuri:

    • Hernie abdominala – care la randul ei poate fi inghinala, ombilicala, femurala
    • Hernie de disc
    • Hernie postoperatorie

    Ce determina dezvoltarea herniilor

    Cauzele herniei pot fi congenitale – mostenirea genetica, testiculul necoborat, persistenta herniei ombilicale fiziologice, metabolice – antecedentele sau bolile manifeste (tuberculoza, diabet, fibroza chistica) sau presionale – constipatie cronica, efort fizic exagerat, tuse cronica, obezitate, sarcina.

    Simptomele generale ale herniilor

    Simptomele herniei sunt: umflatura sau proeminenta dureroasa, durerea localizata abdominal, lombar, femural, inghinal si accentuata la efort, varsaturi (la herniile complicate).  In urma examenului clinic general si a investigatilor imagistice, medicul constata gravitatea herniei. In cazul unei hernii simple, care poate fi repozitionata de catre medic, se mai poate astepta cateva luni pana la interventia chirurgicala sau, daca diagnosticul nu e clar, pacientul se mai urmareste 1-2 saptamani la domiciliu.

    Hernia complicata, netratata chirurgical, poate avea urmari periculoase, ajungandu-se la strangularea herniei, iar fara interventie chirurgicala imediata, la deces.

    Tratamentul herniilor

    Primele tentative de tratament dateaza din antichitate, dar complexitatea anatomica a regiunii a intarziat aparitia unui tratament satisfacator pana in secolul XIX cand un chirurg italian, Eduardo Bassini,  a descris si practicat procedeul care ii poarta numele. Aceasta tehnica, revolutionara pentru acea data, pleca de la principiile anatomiei locale si unele aspecte din tehnica originala raman valabile si in prezent. Desi procedeul a ramas in uz in anumite situatii, progresele inregistrate in secolul trecut in intelegerea anatomiei si fiziologiei locale au facut loc unor tehnici noi.

    Interventia chirurgicala se poate face clasic (cu anestezie locala sau generala) sau laparoscopic. Cea de-a doua varianta este mai scumpa, dar recuperarea se face mai rapid. In practica medicala moderna, interventia chirurgicala pentru hernie implica utilizarea unei plase dintr-un material sintetic, inert biologic, complet biocompatibil, care se integreaza in structura anatomica, „reparand” defectul parietal.

    Incercari de a rezolva herniile nechirurgical au existat dintoteauna: punind un banut in buricul copilului sau un ghem si presandu-l, legand cu un brau sau cu o centura zona herniata sau folosind un dispozitiv medical special creat in acest scop. Daca o parte din herniile nou-nascutului (cele mici) se rezolva de la sine odata cu cresterea, restul solutiilor conservatoare sunt rezervate persoanelor care, datorita unor diversi factori de risc, nu pot suporta o interventie chirurgicala.

    Pentru toti ceilalti pacienti cu hernie, adica majoritatea lor, singura modalitate de rezolvare este cea chirurgicala. Pentru chirurgi, hernia a reprezentat dintotdeauna o problema, deoarece exista o rata mare de recidive. Fiecare scoala de chirurgie a incercat sa gaseasca un nou procedeu, mai bun ca celelalte, adunandu-se astfel peste o suta de tehnici de tratare, mai multe decat pentru orice alta afectiune chirurgicala.

    Majoritatea procedeelor de tratare a herniilor au inceput sa rezolve defectul herniar prin diferite modalitati de coasere a muschiului si structurilor aponevrotice din jur, intr-unul sau mai multe straturi, cu diverse fire, de la catgut si matase pana la otel sau chiar siret de piele. Ceea ce unea insa toate aceste procedee chirurgicale, era faptul ca sutura se facea „in tensiune” adica se coseau in forta structuri aflate la distanta, tragand de acestea pana se apropiau. Aceasta provoca dureri postoperatorii mai mari (prin tractionarea filetelor nervoase) si crea premizele unei recidive, prin taierea de catre fire, uneori, a straturilor musculo-aponevrotice.

    Tratamentul herniei cu ajutorul plasei

    Opusul  tehnicii clasice de reparare a herniei in tensiune este procedeul fara tensiune (tension – free), cunoscut sub numele lui Lichtenstein, chirurgul american care l-a descris si l-a facut cunoscut in toata lumea. Lichtenstein a incercat la inceput si el sa gaseasca un procedeu care sa fie mai bun decat celalalte cunoscute, suturand meticulos anumite structuri musculare, aparent mai rezistente decat celelalte, ceea ce parea promitator pentru scaderea recidivelor herniare. Ulterior a realizat ca, de fapt, problema principala a tehnicilor chirurgicale de rezolvare a herniei era tensiunea care se creea intre firele ce incercau sa apropie structurile situate la distanta.

    De aici a venit si ideea unui procedeu fara tensiune iar solutia a fost foarte simpla: a fost folosit un petec de material sintetic, asa numita plasa („mash”), care sa acopere orificiul herniar si sa se sutureze la structurile adancite usor, fara tractiune. Rezultatele au fost surprinzator de bune: durerea postoperatorie a scazut semnificativ iar recidivele au fost aproape inexistente. In plus, folosirea anesteziei locale a adaugat o noua posibilitate in arealul terapeutic al herniilor – operatia in ambulator, fara internare, pacientul avand posibilitatea, datorita durerilor reduse date de lipsa tensiunii, sa plece la domiciliu pe propriile picioare la scurt timp dupa interventia chirurgicala.

    Cu toate aceste beneficii pe care le aducea noua tehnica a fost nevoie de mai multi ani pentru ca procedeul sa inceapa sa fie cunoscut in lumea intreaga. Intre timp calitatea plaselor chirurgicale a progresat, astfel incat in prezent ele au proprietati de generare a cicatrizarii mult mai bune si o toleranta de catre tesuturi aproape totala, iar alti chirurgi au extins chiar folosirea plasei (Stoppa, de exemplu), tratand herniile bilaterale cu o plasa mare de 80×30 cm ce intareste tot abdomenul inferior.

    In Occident procedeul cu plasa a lui Lichtenstein a ajuns sa urce pe primul loc in ierarhia tehnicilor chirurgicale de hernie si exista deja mai multe variante de plase imbunatatite, unele dintre ele permitind chiar sportivilor de performanta sa-si reia activitatea la 2-3 zile de la operatie. Si in Romania folosirea tehnicilor „fara tensiune” a devenit uzuala pentru unii chirurgi. De asemenea, practicarea in ambulator, fara internare, a acestor procedee chirurgicale este un avantaj indubital. Revenirea în familie, societate si profesie facandu-se extrem de rapid (in 3-4 zile ), fara disconfort sau dureri.

    Cel mai nou material pentru plase – polipropilena – are un grad inalt de compatibilitate cu organismul uman. Centrul de Hernie Proestetica a fost prima clinica privata din Romania ce a tratat herniile inghinale cu ajutorul plasei. Hernia inghinala poate fi tratata si laparoscopic, procedura implicand tot utilizarea unor plase.

    O astfel de interventie chirurgicala pentru hernie, folosind proteza de plasa este garantata pe viata, rata de recidiva fiind doar de 0,5%, iar pacientul se externeaza in cateva ore. Durerile postoperatorii dispar in cazul acestei proceduri de tension free.

    Imagini tratarea herniei cu plasa. Inainte si Dupa

    Hernia inghinala. Cauze, simptome si tratament

    Hernia inghinala se intalneste in general la barbati si reprezinta protruzionarea tesutului abdominal sau unei parti din intestin printr-un punct slab al peretelui abdominal determinand aparitia unei umflaturi in zona inghinala sau la nivelul scrotului. In cazul herniei inghinale, orificiul prin care se pot exterioriza viscere este cel inghinal, locul prin care testicolul a coborat din abdomen în scrot. Pe acest traseu, denumit canal inghinal, trece acum funiculul spermatic.

    Este cea mai frecventa forma de hernie si apare la orice categorie de varsta. Singura posibilitate de vindecare este tratamentul chirurgical, iar evolutia afectiunii, in lipsa tratamentului, poate fi marcata de complicatii severe ce pot pune in pericol viata pacientului.

    Cauzele herniei inghinale

    Inainte sa tratam cauzele herniei inghinale, trebuie sa stim ca exista doua tipuri de hernie inghinala – directa si indirecta. Hernia inghinala indirecta este, practic, un defect congenital ce se trateaza la scurt timp dupa nastere – hernia se produce printr-o deschidere a canalului inghinal care ar fi trebui sa se inchida inainte de nastere, astfel incat tesuturile protruzioneaza prin acest canal. In cazul herniei inghinale directe vorbim despre slabirea musculaturii, care poate fi determinata de imbatranire.

    Totodata, alte cauze ce determina aparitia herniei inghinale in timpul vietii la adulti sunt:

    • Presiune crescuta asupra musculaturii de la nivelul abdomenului – mai ales la pacientii supraponderali, sportivii de performanta, sau pacientii care sufera de alte boli cronice precum tuse cronica, constipatie cronica sau adenom de prostata. Persoanele care depun efort fizic intens sunt si ele expuse la dezvoltarea herniei inghinale.
    • Slabirea rezistentei peretelui abdominal – la persoane in varsta sau la pacienti care sufera de ciroza hepatica

    Simptomele herniei inghinale

    Cei mai multi pacienţi vor sesiza fie dureri, fie aparita unei umflaturi in zona inghinala insotite sau nu de durere. Aceste simptome comune herniilor inghinale pot aparea si in alte afectiuni, de unde se desprinde necesitatea unui consult chirurgical pentru precizarea diagnosticului

    Tratamentul herniei inghinale

    Hernia inghinala se trateaza doar chirurgical. In functie de starea de sanatate a pacientului, se apeleaza fie la tehnica laparoscopica, fie la cea clasica. Hernia inghinala, ca orice alt tip de hernie, de altfel, se trateaza cel mai bine cu ajutorul operatiei cu plasa, care face posibila interventia in timp scurt si cu riscuri minimale.

    Rata de recidiva a herniilor tratate cu ajutorul plasei tinde catre zero, daca este respectat protocolului de ingrijire postoperator si al controalelor periodice.

    Hernia femurala. Cauze, simptome si tratament

    Hernia femurala este mai des intalnita la femeie si se dobandeste de-a lungul vietii, neputand fi congenitala. In cazul acestui tip de hernie sacul herniar poate contine epiploon, grasime properitoneala sau ansa intestinala. Aceasta forma de hernie este cel mai mult predispusa la strangulare.

    Cauzele herniei femurale

    Hernia femurala este, de obicei, cauzata de obezitate si sarcini repetate, dar si de unele boli cronice care duc la slabirea rezistentei peretelui abdominal – tuse cronica, probleme digestive, diabet etc. In acelasi timp, o cauza a herniei femurale, si a oricarei hernii directe, de altfel, este varsta inaintata, care duce la slabirea muschilor din zona abdominala.

    Simptomele herniei femurale

    Hernia femurala se recunoaste dupa aparitia unor proeminente putin dureroase in partea superioara a coapsei, in regiunea femurala, aflata sub regiunea inghinala. Tumefactia apare de obicei dupa efort si se reduce in momentul in care pacientul sta in pozitie culcata. O mica jena locala este de obicei unicul simptom. In cazul in care hernia este strangulata avem de-a face cu simptome mai grave – dureri puternice, greturi, varsaturi, stare generala de rau.

    Tratamentul herniei femurale

    Hernia femurala se trateaza chirurgical si consta in tratarea sacului de hernie si inchiderea orificiului herniar. Operatia poate fi realizata pe cale deschisa, prin zona inghinala sau femurala, cat si pe cale laparoscopica.

    Operatia pe cale deschisa se realizeaza prin diverse proceduri chirurgicale – Bassini (operatia clasica) sau Lichtenstein (procedeul cu plasa). Tratamentul laparoscopic (minim invaziv) al herniei femurale implica acoperirea orificiului femural cu o plasa ce poate fi montata laparoscopic extraperitoneal (TEP) sau transabdominoproperitoneal (TAPP).

    Hernia ombilicala. Cauze, simptome, tratament

    Hernia ombilicala afecteaza, in general, copiii mici, dar poate afecta si adultii. In cazul copiilor trece adesea de la sine, chiar si fara tratament. Ea apare atunci cand o parte a intestinului patrunde prin deschiderea ombilicala din muschii abdominali. Se creaza o umflatura moale in apropierea buricului si, de obicei, nu este dureroasa. In cazul adultilor, hernia ombilicala poate provoca, insa, disconfort abdominal.

    Hernia ombilicala apare la nivelul orificiului ombilical prin care a trecut in viata intrauterina cordonul ombilical. Poate aparea inca de la nastere, acesta fiind singurul stadiu in care uneori nu este necesara interventia chirurgicala, dezvoltarea ulterioara a structurilor peretelui abdominal desfiintind defectul. Contentia locala la nivelul ombilicului realizata uneori inca din maternitate are efecte benefice.

    Diagnosticarea herniei ombilicale nu ridica prea multe probleme, desi confuzia cu un lipom este posibila la o inspectie superficiala. Diagnosticul poate fi sustinut si prin explorari, cel mai frecvent ecografice. Ecografia are avantajul ca poate preciza, pana la un anumit nivel si situatia viscerelor intraabdominale (ficat, de exemplu).

    Complicatia cea mai frecventa si cea mai grava este reprezentata de necrozarea continutului sacului herniar prin strangularea herniei. In sac aluneca anse intestinale subtiri si epiploon. Durerile violente, varsaturile si ireductibilitatea sacului herniar sunt simptomele ce acompaniaza complicatia, iar tratamentul chirurgical trebuie efectuat de urgenta. O peritonita declansata prin perforarea unei anse intestinale strangulate poate duce la deces chiar si la un pacient tanar si fara alte afectiuni.

    Cauzele herniei ombilicale

    Hernia ombilicala poate fi congenitala, insa exista si posibilitatea ca ea sa se dezvolte in timp. O categorie aparte de hernii ombilicale sunt cele ce apar la pacientii ce dezvolta, din diferite cauze, o crestere constanta si progresiva a presiunii abdominale. Este cazul femeilor gravide, a pacientilor cu ascita sau ciroza, de exemplu.

    Simptomele herniei ombilicale

    Hernia ombilicala nu are simptome, in general. Frecvent apare o jena locala sau o durere atunci cand pacientul depune efort fizic. Odata cu timpul, insa, ea creste in volum, iar la nivelul ombilicului apare o protuberanta moale la atingere.

    Tratamentul herniei ombilicale

    Doar la bebelusi, hernia ombilicala are sanse sa se retraga si sa se vindece singura, in celelalte cazuri de hernie, singurul tratament este interventia chirurgicala. Rata de reaparitie a herniei (uneori in partea opusa sau in acelasi loc) este cu atat mai redusa cu cat medicul chirurg are o experienta mai mare si e un adevarat profesionist.

    Si in cazul femeilor insarcinate este posibil ca defectul sa se diminueze semnificativ dupa nastere, ajungand ca in citeva luni sa fie aproape insesizabil. Pentru pacientii cu ascita, frecvent un efect al epuizarii hepatice din ciroza hepatica, recomandarea este, de regula, tratamentul conservator. O contentie realizata de un brau poate preveni eficient complicatiile, in situatia  frecventa in care pacientul nu poate fi operat in conditii de siguranta, din cauza afectiunii de fond.

    Tratamentul modern este cel alloplastic cu materiale de sinteza (polipropilena) iar calea de abord poate fi clasica sau laparoscopica. Indicatia este pusa imediat dupa stabilirea diagnosticului, deoarece este imposibil de anticipat cand se va complica si cat de severa va fi complicatia. Sarcina reprezinta o exceptie de la regula, nasterea avand prioritate, abia la citeva luni de la nastere putindu-se evalua complet pacienta.

    Hernia postoperatorie. Diagnosticare si tratament

    Hernia postincizionala (postoperatorie sau eventratie) – Apare in urma unei interventii chirurgicale printr-un defect de cicatrizare. Acest tip de hernie nu provoaca dureri decat in cazul in care apar complicatii. Pacientul poate observa o umflatura moale sub piele, de obicei chiar sub sau in jurul zonei in care a fost facuta incizia. Cele mai multe dintre aceste hernii sunt fie nedureroase, fie produc o durere surda intermitenta, in mod special dupa activitatea fizica.

    Diagnosticul este de cele mai multe ori clinic, dar un bilant complet preoperator este absolut necesar pentru evaluarea completa a starii de sanatatea si pentru aprecierea corecta a conditiilor in care trebuie sa se desfasoare interventia precum si ce tip de interventie este indicata. Un test CT al peretelui abdominal poate furniza indicii importante privind dimensiunile exacte ale defectului parietal cat si asupra starii organelor localizate la nivelul sacilor, de cele mai multe ori multipli, ai eventratiei. Totodata se poate aprecia si conditia organelor intraabdominale permitand decelarea preoperatorie a eventualelor anomalii ce pot eventual fi corectate in acelasi timp cu rezolvarea defectului parietal.

    Odata cu trecerea timpului, defectul de cicatrizare se poate mari progresiv putand atinge dimensiuni foarte mari, cu organe ce parasesc aproape in totalitate cavitatea abdominala instalandu-se in sacul herniar. Aceste eventratii gigant sunt dificil de rezolvat si necesita de multe ori manevre preoperatorii menite in special sa compenseze functia respiratorie postoperator.

    Pacientul cu un astfel de defect de dimensiuni considerabile va avea dificultati de respiratie cauzate tocmai de reintroducerea in abdomen a organelor, fapt ce duce la cresterea presiunii abdominale, care ingreuneaza miscarea diafragmului, principalul muschi respirator. Un alt aspect frecvent intalnit al acestei patologii este legat de prezenta la nivelul cicatricii a unor formatiuni ce se numesc granuloame de fir si care de multe ori sunt descoperite doar in timpul operatiilor. Acestea presupun o atentie speciala din partea chirurgului in vederea extragerii lor fara contaminarea pe cat posibil a plagii operatorii, fapt ce ajuta la o vindecare lipsita de complicatii.

    Singurul tratament recomandat este cel chirurgical. La fel ca si in cazul altor tipuri de hernii, incercarile de a rezolva defectul parietal utilizand suturi simple sau autoplastii cu muschi, fascii sau tendoane nu au dat rezultate favorabile.

    Solutia adoptata in prezent consta in utilizarea materialelor de sinteza pentru protezarea defectului parietal. Abordul poate fi prin incizie clasica cu indepartarea cicatricilor prezente sau laparoscopic, prin incizii minime, controlul realizandu-se prin intermediul unei videocamere ce furnizeaza imagini pe un monitor in sala de operatie. Utilizarea tehnicilor laparoscopice presupune intrunirea unui set de criterii, defectele fiind atent evaluate preoperator.

    Tehnicile laparoscopice necesita anestezie generala cu intubatie pentru realizarea unei relaxari complete a musculaturii peretelui abdominal necesare crearii camerei de lucru intra-abdominale. Anestezia generala presupune si o zi de spitalizare postoperatorie pentru monitorizarea pacientilor, spre deosebire de anesteziile locale sau loco-regionale, care permit pacientilor sa paraseasca clinica in aceeasi zi.

    Postoperator pacientul va purta un brau, sau orice forma de aparat protetic ce va proteja si va favoriza o cicatrizare in bune conditii a peretelui, preluand o parte din tensiunile de la acest nivel. Reintoarcerea la activitatile normale si la cele sportive se efectueaza gradual, iar dupa incheierea perioadei de vindecare chirurgicala (6 luni) orice efort este posibil.

    Cum se previne hernia

    In cazul herniilor congenitale nu se poate vorbi despre prevenire, insa celelalte hernii se pot preveni la fel ca majoritatea patologiilor – prin adoptarea unui stil de viata sanatos. Obezitatea este un factor de risc important in herniile abdominale, astfel incat prevenirea acestei afectiuni tine foarte mult de mentinerea unei greutati corporale optime.

    Totodata, eforturile fizice sporite si foarte intense sunt si ele cauze importante ale aparitiei herniei, asa ca este recomandat sa facem sport cu moderatie si sa intensificam miscarile gradual.

    Herniile, indiferent de tipul lor, sunt afectiuni majore ce pot fi urmate de multiple complicatii si care influenteaza negativ permanent viata pacientilor, de aceea rezolvarea lor trebuie sa fie o prioritate.

    Sursa foto: Shutterstock

    Articole similare:

    Leave a reply →

Leave a reply

Cancel reply

Articole similare: