• 22 APR 13
    • 0

    Tratamentul chirurgical al halucelui valg

    Atunci cind tratamentul conservativ nu consimte pacientului rezolutia simptomatologiei dureroase si desfasurarea activitatilor de zi cu zi in mod acceptabil, devine imperativa corectia chirurgicala.

    Scopul tratamentului chirurgica este triplu:

    1. Eliminarea durerii.
    2. Mentinerea sau imbunatatirea functiei articulare.
    3. Restabilirea aspectului estetic.

    In primul rind trebuie spus ca tehnicile moderne de chirurgie a piciorului si in special protocolul anesteziologic modern si al tratamentului postoperator bine pus la punct a dat posibilitatea unui act medical invaziv sa se desfasoare in complet confort, siguranta si fara suferinta din partea pacientului atit in timpul operatiei cit si dupa operatie.

    Anestezia: riguros periferica!

    Studiile moderne au dovedit ca durerea este mult mai bine controlata atunci cind se efectueaza un bloc periferic al unui trunchi nervos sau al unui ram nervos decit daca se efectueaza anestezie generala .

    Acest fapt  in cazul chirurgiei picioruluieste posibil cu blocurile periferice la nivelul gleznei  (“ankle block”) sau la nivelul genunchiului ( “ SPE block”). In primul caz exista anestezie selectiva senzitiva, conservindu-se functia motorie, in al doilea caz anestezia este cu pareza transitorie a functiei mororii a piciorului. Ambele variante dau o acoperire optimala a controlului durerii cu avantajul “intreruperii” temporare a transmisiei informatiei dureroase la nivel central diencefalic si deci cu imposibilitatea integrarii unui act dureros in momentul in care acesta se desfasoara. Aceasta situatie nu este posibila sub anestezia generala sub care aferentele transmit senzatiile dar organismul fiind in stare de coma superficiala nu poate actiona.

    Pe de alta parte, astazi exista molecule de anestetic de membrana care asigura un bloc anestetic de lunga durata ( marcaina 4-6 ore, naropina 18-30 ore )  permitind anestezistului sa efectueze “cocteiluri” adecvate fiecarui pacient in functie de durata operatiei si a situatiei de anxietate individuala.

    Deci , pe scurt, nu va asteptati la dureri estreme dupa operatie pentru ca o sa ramineti deziluzionati!

    Tehnica chirurgicala

    Exista peste 150 de tehnici chirurgi cale descrise pentru corectia hallucelui valg. Se pare ca fiecare chirurg de picior, dupa circa 20 de ani de experienta simte nevoia sa modifice si sa adapteze tehnicile in baza cunostintelor acumulate la masa de operatie.

    In linii mari tehnicile principale sint de doua categorii:

    Tehnici “demolitive”  ale articulaiei metatarso-falengiene a halucelui: tehnici vechi care astazi apartin istoriei chirurgiei piciorului si care nu mai gasesc absolut nici oindicatie sau o  justificare stiintifica si biomeccanica pentru a continua sa fie utilizate. Si totusi…cite cineva mai are fantezia de a le folosi cu rezultate sigur deceptionante.( tehnica lui Keller de exemplu, ca sa mentionez pe cea mai usor de intilnit si astazi).

    Tehnici “recontructive” ale articulatiei metatarsofalangiene a halucelui.

    A doua categorie se refera la citeva grupe de tehnici inrudite intre ele si care au ca scop prezervarea  functionalitatii corectind  parametrii de deviere axiala a segmentelor osoase si reechilibrind functia capsulo-legamentoasa si tendinosa a articulatiei metatarso-falangiene a halucelui.

    In aceasta categorie intra osteotomiile primului metatars

    Ce inseamna o osteotomie?.

    Pe scurt se refera la taierea primului os metatarsal (M1) intr-un anumit fel ca sa poata fi corectata devierea axiala a articulatiei. Este asimilabila unei “fracturi” nete, voita de chirurg si a a carei stabilitate se obtine prin osteosinteza ( surub, fir metalic, placa , agrafa metalica etc.).

    Acest act presupune si un timp de reducere si retensionare a partilor “moi” periarticulare.

    Intotdeauna se prezerveaza integritatea anatomica a articulatiei si acest fapt reprezinta punctul de forta a acestor tehnici.

    In functie de gravitatea deviatiilor axiale si a leziunilor capsululegamentoase asociate se alege un tip sau altul de osteotomie.

    De obicei deviatiile minore si medii, pina in 18° al unghiului 1°-2° metatarsal ( gradul I°-II°) au beneficiul osteotomiilor distale, ale capului metatarsian. ( Tehnicile  “Austin”,”Chevron”,  “ Kalisch”,“Reverdeen Green Lourder”, “Weil-Ronconi”.)

    Deviatiile grave, cu unghi intermetatarsal 1°-2° pesta 18° au beneficiul osteotomiei de la baza a 1° metatars , a artrodezei corective a primei filiere ( Lapidus) sau in alternativa osteotomia distala Weil-Ronconi “lunga” .

    O cale de mijloc ,mult folosita de chirurgii francezi e osteotomia “Scarf”, diafizara cu posibilitate de corectie si a cazurilor grave dar fara osteoporoza.

    In general fiecare chirurg stapineste bine 2-3 tipuri de osteotomii care adaptate de la caz la caz acoper majoritatea situatiilor chirurgicale.

    O alta categorie sint osteotomiile in minima incizie, unde osul metatarsal e taiat sub control radioscopic cu o minifreza  si unde corectia e destul de aproximativa , fara o reechilibrare biomeccanica a valorilor angulare sau retensionare a structurilor periarticulare ( Tehnica “ De Prado”,” P.D.O”., “S.E.R.I.”, Bosch”).

    Indiferent de tehnica utilizata este fundamentala obtinere unei corectii optimale, valida din punct de vedere biomecaic, functional si mai ales satisfacatoare pentru pacient.

    Personal- fiind discipol al Prof. Dr. Ronconi Paolo de peste 16 ani, pot spune ca formatia mea profesionala in chirurgia piciorului urmareste liniile directoare ale maestrului meu.

    Preferinta mea este catre tehnica de osteotomie distala  cervico-capitala (Austin triplanara , Weil –Ronconi, Reverdeen Green Lourder) in functie de caz.

    Pentru corectia valgismului interfalangian asociez osteotomia derotativa a falangei proximale (Akin).

    Planningul preoperator

    Fiecare pacient care e programat pentru corectia chirurgicala a halucelui valg este supus unei vizite clinice in care se analizeaza postura generala si postura specifica a piciorului, analiza ortostatica si dinamica, echilibrul podalic, functionalitatea neuromusculara si  vasculara periferica, eventualele conditii patologice concomitante si cu potential artropatic asociat ( Artrite, diabete, distiroidism, vasculite, boli neuromuscolare etc.)

    Se intocmeste o cartela clinica si se adnoteaza care sint aspectativele pacientului si care sint posibilitatile de satisfacere ale acestora.

    Examenul Radiografic:

    Reprezinta punctul fundamental pentru stabilirea parametrilor matematici necesari unei cit mai precise corectii a deverii axiale articolare a halucelui.

    Radiografiile trebuiesc facute riguros in ortostatism si in comparatie intre piciorul drept si sting, in proiectia “dorso-plantara” (fig.13), “oblica la 45°” ( fig.14) si“laterala” ( fig.15). In plus, pentru evaluarea sesamoizilor e necesara proiectia “Walter-Mùller”(fig16)

    Examenul radiografic:

    • consimte stabilire unei strategii chirurgi cale: “planning preoperator”
    • foloseste masuri unghiulare, lineare si indici caritativi acceptati universal
    • consimte consensul bilateral intre chirurg si pacient
    • consimte un limbaj comun cu clasa medicala
    • permite controlul la distanta a rezultatului prefixat si a celui obtinut

    Studierea valorilor de deviatie angulara a articulatiilor cuneo-metatarsale, metatarso falangiene si interfalangiene in cele trei planuri ale spatiului permite chirurgului sa aleaga osteotomia adecvata fiecarui caz .

    Este de neconceput astazi sa se mai efectueze corectia chirurgica a defornìtatilor avampiciorului fara sa se efectueze o planificare matematica a deplasarilor segmentelor osteotomice.

    Matematica este  o certitudine si folosirea ei permite chirurgului sa controleze si sa demonstreze rezultatul obtinut inj mod  inechivocabil atit pacientului cit si colegilor  medici.

    Astazi  corectia halucelui valg se bucura de o metoda matematizata bine pusa la punct de catre Ronconi  Paolo si deja aplicata de multi chirurgi in Europa si peste ocean.

     

    OSTEOTOMIILE TRIPLANARE.

    Acest tip de osteotomii consimt o mare libertate de translatie a segmentului distal osetotomizat in cele trei planuri ale spatiului in functie de necesitate.

    Astfel in planul orizontal obtinem  o translatie laterala sau mediala, in planul vertical obtinem o inaltare sau o coborire a capului metatarsal iar in planul longitudinal obtinem o lungire sau o scurtare a segmentului metatarsal. Acesta este cazul  osteotomiilor cu trei grade de libertate.

    Exista o singura osteotomie descrisa  -Weil-Ronconi- care se bucura de patru grade de libertate intru-cit permite rotatia capului  metatarsal  in plan orizzontal.

    Ce prevede o osteotomie?

    1. Corectia (  inchiderea ) unghiului intermetatarsal  I-II ( IMA)
    2. Coborirea capului primului metatars ( plantarizare )
    3. Decompresia articulara metatarso-falangiana prin retragerea capului metatarsal
    4. Corectia congruentei suprafetelor articolare metatarso-falangiene ( corectia P.A.S.A. si D.A.S.A. ).
    5. Repozitionarea capului metatarsal al halucelui pe “binarul” sesamoidian.

     

    CONVALESCENTA POSTCHIRURGICALA

    Un bun rezultat al tratamentului se obtine cind medicul a facut bine partea lui de tratament si cind pacientul a urmarit in mod precis instructiunile primite de la medic pe tot timpul necessari vindecarii!

    Acest tip de chirurgie nu are nevoie de internare indelungata. Pacientul poate fi trimis acasa dupa 1 ora de observatie dupo operatie sau poate ramine 24 de ore in clinica in functie de decizia anestezistului si de substantele farmacologice sub ministrate in timpul operatiei sau a starii generale a pacientului.

    Odata ajuns la domiciliu este nevoie de o minima asistenta doar in ceea ce priveste aprovizionerea alimentara si curatenia generala a casei. Pentru principalele functii fiziologice si intime pacientul este absolut autosuficient.

    Avind in vedere ca se trateaza de o osteotomie de metatars deci al unui os situat la baza corpului uman si care implica o functie de sustinere a greutatii care nu poate fi neglijata se intelege ca vindecarea are nevoie de atentia sporita din partea pacientului.

    Timpul tehnic de vindecare al osului este destul de indelungat datorita metabolismului lent al tesutului osos. Se poate vorbi de o vindecare completa la 3 luni de la operatie, cind este posibila reluarea activitatilor sportive, fara restrictii.

    In realitate, datorita sistemelor moderne de osteosinteza cu care se stabilizeaza osteotomia (“suruburi foarte resistente si cu mare capacitate de osteocompactare si osteointegrare) pacientul este in stare sa deambuleze imediat dupa operatie dar – foarte important – doar pentru necesitatile fiziologice. Aceasta faza este de durata de 20 de zile iar in acest timp piciorul este imobilizat cu un bandaj compresiv care lasa libertatea miscarii gleznei.

    Pentru mers se utilizeaza o sandala  speciala care nu permite miscatea labei piciorului si care costringe la o deambulare cu piciorul plat. De la caz la caz se indica necesitatea cirjelor sa al unui baston.

    In acest interval de timp-20 de zile-pacientul trebuie sa se conformeze scrupulos sfaturilor medicale primite si scrise intr-o cartela pe care o va primi. Trebuie respectat cit mai mult timp de repaus la pat, pe divan sau in fotoliu,cu piciorul ridicat , in orizzontal, ca sa se evite edemul, staza vasculara. Trebuie facuta in mod constant o serie de exercitii de gimnastica-simple-dar extrem de utile mentine rii tonusului si a trofismului muschiular. Saptaminal se efectueaza controlul bandajului si a starii de avansare a cicatrizarii. Firele de sutura se scot dupa 18-20 de zile.

    Din acest moment se poate deambula cu pantofi de gimnastica reobisnuind piciorul la mers. Este consimtita iesirea din casa pentru mici plimbari. Se intensifica gimnastica si se trece la exercizii din ce in ce mai active a degetelor si a labei piciorului.

    Dupa 40 de zile de la operatie este posibila reluarea activitatilor normale, inclusiv condusul automobilului, tinind cont ca piciorul este umflat si sensibil oricum pe o perioada de 3 luni de la operatie.

    De obicei este necesara o reabilitare-fizioterapie dupa ce au tre cut primele 30-40 de zile de la operatie, in special in cazurile pacientilor cu deformitate complexa unde a fost nevoie de operatie de corectie a mai multor degete si metatarsi.

    Pantofi normali pot fi purtati dupa 2-3 luni de la operatie, evitind oricum excesele in termen de tocuri inalte cu virfuri strimte.

    Un comportament iresponsabil  al pacientului fata de propriul picior poate determina compromisiunea unui bun rezultat si recidiva patologiei.

    Tehnicile ilustrate dau rezultate exceptionale si pe termen lung  atita tipm cit pacientii adopta un comportament igienic si comportamental sanatos fata de propriul corp!

    Controalele  sint necesare pina la 6 luni de la operatie, cind se poate considera consolidat si stabilizat rezultatul obtinut. Protocolul nostru prevede controale ulterioare la 12 luni, la 2 ani si la 5 ani de la operatie.

    Dr. Ortoped Mihai Baleanu

    Articole similare:

    Lasa un raspuns →

Lasa un raspuns

Anuleaza raspuns

Articole similare: