RomanaEnglish

    • 17 JUN 12
    • 0

    Tromboflebita

    Tromboflebita reprezinta o inflamatie a peretelui venos secundara unei tromboze la nivelul acelei vene.

          Localizarea procesului tromboflebitic.

    In general apar la nivelul membrelor, sau la git.

          Cauzele procesului trombotic

    La nivelul membrelor inferioare in special pe un teren de insuficienta venoasa cu sau fara prezenta venelor varicoase iar la nivelul venelor membrelor superioare si ale gitului in special in urma unor manevre de cateterism venos, recoltari repetate, administrarea unor substante (citostatice, diverse antibiotice). O alta cauza a aparitiei unei tromboflebite este reprezentata de traumatismele locale cu lezarea peretilor venelor din regiunea respectiva. Trombozele nu sint afectiuni ce apar doar la nivelul membrelor, orice vena se poate tromboza, in anumite conditii.

    O serie de factori au fost demonstrati ca avind un rol favorizant in declansarea procesului de tromboza venoasa si dintre acestia cei mai importanti sint imobilizarea prelungita la pat, sau in cursul calatoriilor ce presupun imobilizare (avion, masina) deshidratarea, utilizarea prelungita de medicamente anticonceptionale

    Exista si stari fiziologice ce pot predispune in mod natural la tromboza venoasa, cea mai frecventa si mai importanta fiind sarcina.

    Poate cel mai important factor ce duce la aparitia unei tromboze este predispozitia genetica individuala, datorita unui usor dezechilibru al factorilor implicati in balansul coagulare/tromboliza, generat de consteletia genetica individuala. Conditia respectiva poate intra in rindul afectiunilor denumite generic trombofilii sau pot exista disfunctii trombocitare, sau ale factorilor ce influenteaza cascada coagularii. Dezechilibrele ionice si hidro-electrolitice pot fi de asemenea implicate.

    Toate aceste conditii pot fi descoperite in urma unor baterii de teste specifice, unele dintre ele cu indicatie speciala, care insa trebuie solicitate de catre medicul specialist, chirurg, obstetrician, hematolog, in momentul in care suspicioneaza o astfel de situatie.

    O grupa importanta de afectiuni ce pot duce la aparitia de tromboze sint cancerele, prin modificarile biochimice produse de impregnarea neoplazica sau prin afectarea circulatiei venoase si limfatice in urma interventiilor cu caracter radical (mastectomiile de exemplu). Un alt mecanism generator de tromboze poate fi compresiunea  directa pe axele venoase de catre o tumora, maligna sau benigna sau de catre un chist, un hematom, o fibroza locala rezultata in urma unei manevre chirurgicale, descoperiri venoase la copii etc. Arsurile pot de asemenea sa declanseze tromboflebite.

    Ce trebuie retinut este ca cea mai frecventa conditie medicala ce se complica cu o tromboflebita ramine boala varicoasa. Varicele membrelor inferioare favorizeaza staza singelui venos la nivelul membrelor inferioare. Staza si calitatea precara a peretelui venos declanseaza tromboza si ulterior procesul flebitic de inflamara a peretelui venos.

    Fumatul si obezitatea sint factorii de risc pentru declansarea tromboflebitei

            Tromboflebita poate fi de doua tipuri – tromboflebita superficiala si tromboflebita profunda.

    Cea superficiala apare atunci cind sint afectate una sau mai multe vene superficiale (suprafasciale) sau tromboflebita profunda atunci cind sint implicate venele profunde (subfasciale).

    Diferentele dintre cele doua tipuri de tromboflebita sint importante, atit ca simptomatologie cit si ca prognostic, complicatii si tratament.

    Afectiunea se regaseste la ambele sexe dar predomina femeile.

             Simptomatologia tromboflebitei

    La nivelul venelor membrului inferior consta in dureri locale, care pot duce pina la impotenta functionala in cazul tromboflebitei profunde (pacientul nu se mai poate deplasa din cauza intensitatii durerilor). Concomitent cu aparitia durerilor piciorul cu tromboflebita se umfla, edemul determinind schimbarea culorii tegumentelor in alb, apare o senzatie de greutate, de tensiune. in cazul tromboflebitelor superficiale apare un cordon dur, sub piele, colorat in rosu, cald, dureros, inflamat. Este vorba despre vena trombozata si care sufera acum in urma procesului flebitic. De multe ori procesul poate evolua de la o zi la alta in sensul extinderii de obicei, mai ales in lipsa tratamentului. Astfel codonul venos se poate extinde, ramifica, ascensiona. In general edemele si durerile sint mai reduse in tromboflebitele superficiale fata de cele profunde. Edemul din tromboflebita profunda este mai accentuat, cuprinde de multe ori tot piciorul.

    Pacientul poate face febra si starea generala se poate altera, asa cum vom vedea cind vom enumera complicatiile tromboflebitelor. In cazuri rare procesul flebitic poate evolua catre un abces local, cu aparitia unui orificiu prin care se exprima puroi.

              Diagnosticul

    Desi de multe ori posibil clinic, are nevoie de un examen ecografic Doppler care sa evalueze amploarea fenomenului trombotic, extinderea eventuala in profunzime, inclusiv in venele pelvisului, si care poate masura si gradul de obstructie in cazul tromboflebitei profunde. Acest lucru este important si pentru a avea un reper in urmarirea ulterioara, tot ecografica, a pacientului.

              Evolutia tromboflebitei superficiale este in general favorabila sub tratament desi studii recente arata ca, in special in cazul tromboflebitelor localizate la nivelul gambei, un procent important pot evolua catre o tromboza venoasa profunda, poplitee, cu consecinte de multe ori grave, de aici necesitatea unui examen Doppler complet care sa investigheze atit venele superficiale cit si pe cele profunde.

    Exista si situatia inversa in care un proces trombotic sa treaca asimptomatic sau cu o simptomatologie frusta care poate fi de multe ori mascata, confundata cu simptomatologia traumatismului care a generat  tromboza sau cu simptomatologia insuficientei venoase si a varicelor existente la acel nivel.

             Tratamentul tromboflebitei superficiale consta in antiiflamatorii locale si per os, unguente cu heparina, local, comprese cu gheata si cu alcool, locale, ciorapi elastici. In unele cazuri, dupa un examen Dopler ce poate evidentia o progresie a trombului spre venele profunde sau in cazurile in care pacientul a mai avut episoade de tromboflebita sau daca imobilizarea este impusa de o alta afectiune, in general ortopedica, se pot prescrie anticoagulante injectabile, heparinice, pentru o perioada determinata. Nu sint necesare anticoagulantele orale.

             Evolutia tromboflebitei profunde, de multe ori si in cazurile tratate corespunzator, poate fi grava, cu complicatii redutabile ce pot pune in pericol viata pacientului in pofida tuturor masurilor de reanimare si suport existente la ora actuala. Putem intilni urmatoarele situatii. pacientul evolueaza bine, sub tratament corect si respectind toate idnicatiile medicului. Chiar si in acest caz fericit trebuie sa retinem ca aparitia unui episod de tromboza venoasa profunda este factor de risc independent pentru un alt episod, ulterior de tromboza venoasa profunda. Un profil complet de teste pentru trombofilie se impune si poate fi necesar ca pacientul sa ramina pe medicatie antitrombotica toata viata.

    Ceea ce trebuie sa retina pacientul ce a trecut de o tromboflebita profunda este ca piciorul respectiv nu va mai fi niciodata ca inainte, desi de multe ori o dezobstructia venoasa obtinuta, in timp, permite functionarea normala a piciorului, acesta va purta stigmatele trombozei si va ramine un picior vulnerabil, care trebuie protejat in special de traumatisme.

    Cea mai frecventa evolutie este catre sindromul posttrombotic, a afectiune cronica ce paote fi ameliorata dar nu va dispare nciodata. Practic reprezinta suma tuturor efectelro rezultate in urma trombozarii principalului ax venos al piciorului. Desi un grad de dezobstructie se obtine acesta nu este suficient indeplinirii complete a functiilor piciorului si asta se manifesta de cele mai multe ori printr-un picior mai umflat, mai edematiat, decit celalalt, cel normal. Drenajul venos, circulatia de retur a singelui este incetinita in zona partial obstruata unde a fost tromboza. Pot exista dureri, in special in a doua jumatate a zilei, culoare piciorului va fi diferita, maronie, roscat-ruginie, cu pete de dermatita ocra. Pot exista zone cu tulburari trofice, ulcere varicoase, scuame pe tegument.

    Medicatia anticoagulanta, de multe ori indicata pentru intreaga viata, si un tratament compresiv cu ciorapi elastici precum si exercitii de gimnastica si drenaj limfatic pot aduce piciorul intr-o conditie mult mai buna.

    O complicatie redutabila o reprezinta evolutia catre tromboembolismul pulmonar cu insuficienta repiratorie, apoi cardio-respiratorie si de multe ori deces.

    Practic procesul de trombozare evolueaza, de multe ori catre venele abdominale si, cel mai grav, fragmente de tromb se desprind si sint purtate in circulatie catre inima dreapta si apoi in circulatia pulmonara, care actioneaza ca un filtru ce retine acesti trombi. Vasele astupate de trombi lasa fara circulatie un segment, mai amre sau mai mic, din plamin, scotindu-l astfel din circuitul normal al schimburilor gazoase. Dar procesele declansate sint mult mai ample, mai zgomotoase, cu deficit respirator ce necesita intubatie. Astfel de cazuri pot fi tratate doar in serviciile de reanimare mari, dotate cu resursele necesare si cu specialisti pentru o astfel de patologie. Medicatia este complexa, anticoagulanta initial. Se poate ajunge si la o conditie extrem de grava CID, coagulare intravasculara diseminata, cu consecinte de mult eori fatale. O variatie a acestei evoultii apare atunci cind intre inima drapta si cea stinga exista un mic orificiu, defect septal atrial se numeste. Multe personae traiesc complet asimptomatic cu acest mic defect, genetic, dar care devine manifest permitind unui fragment de tromb sa treaca din circulatia dreapta, pulmonara in cea stinga, generala. Din inima stinga, trombul poate ajunge orinude in organism, creier, cord, viscere, membre superioare sau inferioare, determinind o infarctizare (lipsa circulatiei arteriale) locala cu efecte variabile, dar in general grave, in functie de lcoul de producere.

               Tratamentul tromboembolismului pulmonar este apanajul serviciilor de reanimare si terapie intensiva specializate, orice caz suspectat de un astfel de diagnostic trebuie transferat in urgenta spre un asfel de serviciu. Diagnosticul poate fi suspectat plecind de la existenta unei tromboze profunde la nivelul piciorului in antecedentele recente, si se copnfirma printr-un examen scintigrafic pulmonar, se pot folosi si examinarile RMN, radiologia simpla raminind doar ca o prima etapa, de multe ori in centrul de unde se transfera pacientul.

    Evolutia acestor cazuri este impredictibila si de multe ori fatala.

    Tocmai pentru a evita astfel de situatii este necesar sa tratam cu maxima responsabilitate trombozele venoase, tromboflebitele, si pe cit posibil sa luam toate masurile de preventie a acestor afectiuni.

                Preventia cea mai sigura este data de compresia elastica. Ciorapii elastici, medicinali, de varice, comprima venele suprafasciale, dirijeaza singele in profunzime, ii creste viteza si previne staza. Sint recomandati in toate situatiile ce presupun imobiliare, interventii chirurgicale lungi, spitalizare la pat prelungita, drumuri lungi cu avionul sau masina, dar si activitati mai prozaice cum ar fi un serviciu lipsit de activitate fizica, munca de birou, in special in cazul in care persoana respectiva are si varice.

    O serie de tonice venoase pot ajuta, dar nu se pot considera ca unic mijloc de preventie.

    Exercitiile fizice regulate, in special cele ce fortifica musculatura gambei, adevarata pompa pentru circulatia venoasa, sint importante si nu trebuie minimalizate. Simpla renuntare la masina pentru deplasarile la servici sau la piata este de ajutor.

    Drenajul limfatic manual sau mecanic este o alta arma, in special pentru pacientii cu insuficienta venoasa.

    Tot ca o masura de preventie poate fi privita si operarea varicelor hidrostatice.

    Un cuvint despre abuzul de anticoagulante injectabile (hemoglobine cu greutate moleculara mica) in sarcina. Exista o tendinta printre doctori, de la hematologi la obstetricieni si medici de familie, de a abuza de anticoagulantele injectabile in sarcina, punand aceasta indicatie in lipsa oricaror teste sau cu teste in valori normale conform tabelelor internationale. Personal consider ca daca vi se recomanda o astfel de medicatie in sarcina, repetarea analizelor si o a doua opinie medicala se impun.

     

    Dr. Eduard Ursuleanu, flebologie, Centru Medical ProEstetica

    Articole similare:

    Leave a reply →

Leave a reply

Cancel reply

Photostream

Articole similare: